L’endometriosi colpisce 76 milioni di donne nel mondo (3 milioni solo in Italia). Nonostante l’altissima incidenza, l’endometriosi resta ancora poco conosciuta e spesso occorre molto tempo per ottenere una diagnosi definitiva, dopo un percorso difficile e pieno di incomprensioni da parte del mondo medico, di familiari e amici (circa 7,4 anni di peregrinazione medica). Questo ritardo nella diagnosi, dovuto principalmente alla naturale tendenza della società a sottovalutare il dolore femminile, aumenta la possibilità di complicazioni, alcune delle quali gravi e irreversibili. È quindi fondamentale sensibilizzare l’opinione pubblica a proposito di questa malattia, in particolare donne e giovani donne.
Nel settembre 2018 la St. George’s University School of Medicine (Spagna), in collaborazione con la Seattle Science Foundation (USA), ha pubblicato una revisione di tutta la letteratura scientifica sull’argomento. Qui di seguito ne riportiamo una sintesi.

Cos’è l’endometriosi?
Con ‘endometriosi‘ si intende la presenza di tessuto endometriale in posizione anormale o ectopica (fuori dalla sede fisiologica). Dal punto di vista istologico, l’endometriosi viene definita come la presenza di tessuti o cellule endometriali al di fuori della cavità uterina; in questo caso si parla di ‘tessuto endometriosico’.
Il tessuto endometriale ectopico, allo stesso modo di quello che si trova all’interno della cavità uterina, risponde ciclicamente alla stimolazione ormonale ed è soggetto a crescita e sanguinamento. Trovandosi in un ambiente chiuso e senza via di uscita, si produce un accumulo interno di sangue.
L’endometriosi può essere asintomatica, ma le manifestazioni cliniche più comuni includono dolore mestruale, dolore pelvico cronico, dispareunia (dolore ai rapporti), menorragia (nota anche come ipermenorrea) e dischezia (disturbi alla defecazione). Spesso gli episodi dolorosi hanno un progressivo effetto negativo sulla qualità di vita delle pazienti.
In particolare il dolore pelvico nelle donne con endometriosi è descritto come dolore prima dell’inizio delle mestruazioni e dispareunia profonda che peggiora con il flusso mestruale. Può anche presentarsi mal di schiena sacrale e inferiore durante le mestruazioni.
La sua prevalenza è tra il 5% e il 10% nelle donne in età fertile e può raggiungere anche valori maggiori – attorno al 35% – nelle donne che soffrono di infertilità.

Fattori di rischio dell’endometriosi
I fattori di rischio per l’endometriosi includono:

• pubertà precoce: il menarca (cioè la comparsa della prima mestruazione) a meno di 11 anni
• mestruazioni abbondanti e prolungate

Questi due fattori aumentano il rischio di esposizione a una contaminazione del sangue con il sangue mestruale e quindi un maggiore rischio di sviluppare endometriosi.

Localizzazione e stadi dell’endometriosi
I siti più comuni dell’endometriosi pelvica sono le ovaie (con le caratteristiche cisti ‘cioccolato’), i legamenti uterini e uterosacrali, il cavo del Douglas e le tube di Falloppio. È noto che l’endometriosi si diffonde in siti extra-pelvici, inclusi tratto gastrointestinale, polmoni, fegato, pericardio e persino cervello.
L’endometriosi viene classificata in stadi, dove lo stadio I è il più moderato e lo stadio IV è il più grave. La classificazione viene fatta in base alla posizione e alle dimensioni delle lesioni osservate durante le procedure chirurgiche.

Cause dell’endometriosi
Molte ipotesi e teorie sono state proposte per la patogenesi dell’endometriosi (impianto o metastasi, metaplasia delle cellule staminali), ma non è ancora stato raggiunto un consenso scientifico. La teoria più accreditata è la ‘teoria dell’impianto’, che comporta la creazione di una lesione precoce nell’utero. Questa fungerebbe da ‘nido’ per la proliferazione del tessuto endometriale. Il tessuto endometriale si diffonde a sua volta in altre regioni pelviche attraverso le mestruazioni retrograde, con successivo attaccamento e invasione del peritoneo, che porta inevitabilmente alla creazione di tessuti endometriali ectopici all’esterno dell’utero.
Tuttavia, considerato che la maggior parte delle donne sperimenta un flusso mestruale retrogrado ma solo il 10% soffre di endometriosi, tale teoria da sola non è sufficiente. Perciò la ricerca è arrivata a proporre la ‘teoria delle cellule staminali’.
Prima di proseguire ricordiamo di cosa parliamo: le cellule staminali sono cellule ‘non specializzate’, che ancora non svolgono una particolare funzione ma che sono in grado di evolversi differenziandosi e specializzandosi in uno dei tipi di cellule di cui il nostro organismo ha bisogno.
È stato stabilito che le cellule staminali si diffondono al peritoneo attraverso il processo di mestruazione retrograda, ma l’endometriosi causata da cellule staminali tende a essere più grave di quella causata dalla diffusione di cellule più differenziate. Il motivo è attribuibile al fatto che le cellule staminali hanno maggiore plasticità e capacità di attecchire, differenziarsi e proliferare.

Sintomi dell’endometriosi
I principali sintomi delle pazienti affette da endometriosi sono due tipi di dolore: somatico e viscerale.
Il dolore viscerale sorge dagli organi interni, come vescica, utero e retto, mentre il dolore somatico si verifica quando i nervi sensoriali localizzati nella pelle e nei tessuti profondi vengono attivati.
Il dolore causato dall’endometriosi è un’esperienza molto complessa. Si tratta quindi di una combinazione dei due tipi di dolore la cui intensità e presenza si combinano in modo diverso e variabile in ogni soggetto. Tale combinazione contribuisce alla complessità del trattamento.
Il dibattito sul fatto che l’esperienza del dolore delle pazienti con endometriosi sia di tipo neuropatico (dovuto a un danno subito dai nervi che trasmettono messaggi di dolore anche in assenza di reale stimolo) o nocicettivo (dovuto a un reale stimolo doloroso) è ancora aperto. Questo perché il dolore in alcune pazienti scompare dopo la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche.
Il dolore in queste pazienti è attribuito ai processi infiammatori che si verificano dopo il danno tissutale non-neuronale. In altre pazienti il dolore persiste anche dopo la rimozione chirurgica delle lesioni endometriosiche a causa delle lesioni al nervo che si sono sviluppate negli anni durante i processi infiammatorio.
L’insieme di tali caratteristiche causa grande difficoltà nella gestione della paziente e nella scelta della terapia più adatta ed efficace.

Infertilità ed endometriosi
L’infertilità è una complicanza frequente che si verifica indipendentemente dallo stadio della malattia. L’ampio studio di coorte di Prescott et al. ha dimostrato che le donne di meno di 35 anni con endometriosi hanno un aumentato rischio di infertilità, che può essere secondario a lesioni endometriosiche o distorsioni degli impianti della normale anatomia pelvica.
Inoltre è stato dimostrato che le donne con endometriosi hanno un aumento dei macrofagi (cellule immunitarie) e di specifiche citochine (marcatori dell’infiammazione). Tale dato è attribuibile all’infiammazione acuta indotta dalla presenza di impianti endometriali ectopici. I macrofagi mantengono uno stato di infiammazione cronica e causano la formazione di aderenze, oltre all’angiogenesi (formazione di nuovi canali sanguigni che permettono la crescita di tessuto). Si pensa che l’aumento di macrofagi e cicatrici possa interferire con la normale motilità dello sperma e con la funzione delle ciglia delle tube di Faloppio. Lo sviluppo di adesioni potrebbe ostacolare il normale trasporto dell’embrione fecondato nelle tube, causando quindi l’infertilità.

Diagnosi e strumenti diagnostici
Le prime valutazioni diagnostiche sono esami fisici e un’ecografia pelvica, effettuati durante una visita ginecologica.
La risonanza magnetica pelvica (RMI) è ad oggi la migliore modalità di imaging nelle pazienti con endometriosi pelvica infiltrante profonda, poiché offre immagini ad alta risoluzione.
L’RMI consente di visualizzare anche lesioni che potrebbero non essere visibili tramite l’ecografia e permette una scansione completa di tutti i compartimenti pelvici. Tuttavia, avendo un costo elevato, non sempre viene consigliata.
Un altro valido metodo per la diagnosi dell’endometriosi è la laparoscopia con biopsia per dimostrare la presenza istologica di tessuti endometriali. Tuttavia quest’ultimo resta il metodo diagnostico più invasivo.

Terapie classiche contro l’endometriosi
Purtroppo ad oggi la terapia medica per le pazienti affette da endometriosi non è curativa. L’obiettivo delle terapie per le pazienti con endometriosi è una diagnosi precoce, un trattamento per prevenire la progressione della malattia e migliorare la qualità di vita della paziente.
La terapia ormonale iniziale per contrastare il dolore può avvenire tramite l’utilizzo di un contraccettivo ormonale combinato oppure con il posizionamento di un dispositivo intrauterino a rilascio ormonale.
La seconda linea di terapie ormonali utilizzata è il progestinico a basso dosaggio, che antagonizza gli estrogeni, frenando così la proliferazione tissutale.
L’intervento chirurgico è il trattamento principale per le pazienti non fertili affette da endometriosi. Questo approccio può migliorare la probabilità di concepimento spontaneo della paziente, oppure può essere il precursore per la fecondazione in vitro in pazienti con endometriosi grave.
La chirurgia viene scelta anche per quelle pazienti con forti dolori che non traggono sollievo dalla sola terapia medica.
L’isterectomia (asportazione totale o parziale dell’utero) è consigliata in caso di endometriosi grave, debilitante e refrattaria, per coloro che non desiderino una gravidanza oppure a seguito di una gravidanza, qualora le altre misure terapeutiche non fossero efficaci.
La terapia medica soppressiva post-operatoria (soppressione dell’ovulazione) è consigliata in pazienti che hanno subìto interventi chirurgici per endometriosi, poiché offre un sollievo dal dolore più lungo rispetto alla sola chirurgia.
Dopo l’intervento chirurgico possono presentarsi nuove lesioni in prossimità delle lesioni precedentemente riscontrate e non completamente asportate.
Le pazienti sottoposte a chirurgia conservativa hanno una maggiore probabilità di incorrere in questa eventualità.

Vi invitiamo a guardare questo video per un approfondimento sull’endometriosi:

Bibliografia
Alimi Y, Iwanaga J, Loukas M, et al. (September 25, 2018). The Clinical Anatomy of Endometriosis: A Review. Cureus 10(9): e3361. DOI 10.7759/cureus.3361